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Técnica de exposición en un caso de fobia específica
Técnica de exposición en un caso de TOC
TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
Estas técnicas representan dos procedimientos para el tratamiento de los trastornos de ansiedad.
La terapia implosiva fue la primera en desarrollarse gracias a Stampfl (1961). Esta técnica combinó los principios psicoanalíticos con los procedimientos derivados de la psicología experimental. Este autor consideró que la exposición debía producirse ante estímulos altamente ansiógenos, impidiendo cualquier respuesta de evitación o escape. Los estímulos debían ser elegidos de acuerdo a la teoría psicoanalítica.
Posteriormente, Baum (1968) demostró que la presentación masiva de estímulos generadores de ansiedad asociada a la prevención de respuesta bastaba para provocar la extinción del estímulo fóbico.
Si bien los términos implosión e inundación se han utilizado a menudo indistintamente, existen una serie de características que los distinguen. En primer lugar, mientras que en la implosión los estímulos aversivos tienen contenidos dinámicos y la exposición siempre se produce a través de la imaginación, la inundación carece de elementos dinámicos y puede ser aplicada indistintamente en vivo o en imaginación
Comparación entre inundación e implosión (Olivares y Méndez, 2001):
Modalidades de exposición:
Variables que afectan la exposición:
Modelos explicativos
Tomado de: Almendro y Díaz de Neira (2014). Psicoterapias. Madrid: CEDE.
Técnica de exposición en un caso de fobia específica
Técnica de exposición en un caso de TOC
TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
Estas técnicas representan dos procedimientos para el tratamiento de los trastornos de ansiedad.
La terapia implosiva fue la primera en desarrollarse gracias a Stampfl (1961). Esta técnica combinó los principios psicoanalíticos con los procedimientos derivados de la psicología experimental. Este autor consideró que la exposición debía producirse ante estímulos altamente ansiógenos, impidiendo cualquier respuesta de evitación o escape. Los estímulos debían ser elegidos de acuerdo a la teoría psicoanalítica.
Posteriormente, Baum (1968) demostró que la presentación masiva de estímulos generadores de ansiedad asociada a la prevención de respuesta bastaba para provocar la extinción del estímulo fóbico.
Si bien los términos implosión e inundación se han utilizado a menudo indistintamente, existen una serie de características que los distinguen. En primer lugar, mientras que en la implosión los estímulos aversivos tienen contenidos dinámicos y la exposición siempre se produce a través de la imaginación, la inundación carece de elementos dinámicos y puede ser aplicada indistintamente en vivo o en imaginación
Comparación entre inundación e implosión (Olivares y Méndez, 2001):
No dinámicos
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Dinámicos
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1-2 horas/día durante 7 días. Jerarquía menos gradual que en DS
|
1-2 horas/día durante 7 días. Jerarquía menos gradual que en la inundación
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Respecto a la jerarquía en la técnica de la inundación, se
ha de tener en cuenta que será menos gradual que la
jerarquía en una DS y además comenzará por estímulos
más ansiógenos. Por otra parte la jerarquía utilizada en la
implosión será menos gradual que la utilizada en la inundación.
Modalidades de exposición:
Exposición en vivo vs en imaginación: son muchos los
estudios que han demostrado la superioridad de la exposición en vivo frente a la exposición en imaginación. La exposición en imaginación puede ser de interés en aquellos
casos en que la exposición es difícil de programar en vivo;
cuando conviene trabajar eventos internos (p.e. miedo a
perder el control, desmayarse o contraer cierta enfermedad); cuando el miedo a las consecuencias temidas no es
activado suficientemente o no se reduce en vivo; y si el
cliente tiene una ansiedad muy alta o no se atreve, a modo de motivación adicional en aquellos pacientes que rechazan iniciar el tratamiento con la exposición en vivo.
Exposición individual vs grupal: con la exposición individual y con la exposición grupal se obtienen unos resultados comparables. Si bien las tareas de exposición pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente, la ejecución de las mismas debe ser individual. La presencia inicial de una persona en las tareas de exposición debe ir desapareciendo gradualmente.
Exposición vs autoexposición: los fóbicos tienden a ser muy dependientes. Si la influencia del terapeuta es un factor motivador nuclear en la exposición ante las situaciones fóbicas, el retiro de esa influencia puede detener el progreso posterior. La preocupación por el mantenimiento de los resultados a largo plazo y la constatación de que la práctica entre sesiones es una variable crucial en el éxito de los tratamientos han conducido al desarrollo de los programas de autoexposición. Los objetivos de la autoexposición son reducir la dependencia del paciente, acortar el tiempo de dedicación profesional y facilitar el mantenimiento de los resultados. La autoexposición es más potente que la exposición dirigida por el terapeuta siempre que algún coterapeuta acompañe al paciente en las fases iniciales y que el paciente cuente con un manual de autoayuda. Además debe registrar en un diario estructurado las tareas de autoexposición y someterlas a la supervisión del terapeuta.
Exposición individual vs grupal: con la exposición individual y con la exposición grupal se obtienen unos resultados comparables. Si bien las tareas de exposición pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente, la ejecución de las mismas debe ser individual. La presencia inicial de una persona en las tareas de exposición debe ir desapareciendo gradualmente.
Exposición vs autoexposición: los fóbicos tienden a ser muy dependientes. Si la influencia del terapeuta es un factor motivador nuclear en la exposición ante las situaciones fóbicas, el retiro de esa influencia puede detener el progreso posterior. La preocupación por el mantenimiento de los resultados a largo plazo y la constatación de que la práctica entre sesiones es una variable crucial en el éxito de los tratamientos han conducido al desarrollo de los programas de autoexposición. Los objetivos de la autoexposición son reducir la dependencia del paciente, acortar el tiempo de dedicación profesional y facilitar el mantenimiento de los resultados. La autoexposición es más potente que la exposición dirigida por el terapeuta siempre que algún coterapeuta acompañe al paciente en las fases iniciales y que el paciente cuente con un manual de autoayuda. Además debe registrar en un diario estructurado las tareas de autoexposición y someterlas a la supervisión del terapeuta.
Variables que afectan la exposición:
Las sesiones de exposición largas son más eficaces que
las sesiones cortas porque facilitan la habituación, en lugar
de la sensibilización. Sin embargo, la sobreexposición a
partir de que el miedo ha desaparecido, no mejora los
resultados. Por otro lado, la exposición tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones.
Se han propuesto tres perspectivas en cuanto a la duración de la exposición:
1) Habituación: mantener el estímulo hasta conseguir una reducción sustancial de ansiedad, es decir, disminución de al menos 50% de la ansiedad máxima o hasta que sea nula o leve (25 o menos sobre 100). No obstante, la habituación inter-sesiones es mejor predictor de éxito que la habituación intra-sesión.
2) Aprendizaje correctivo: el paciente permanece hasta que aprende que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente y que puede afrontar el estímulo y tolerar la ansiedad. Se evalúa antes y después de la sesión el grado de preocupación.
3) Autoeficacia: permanece hasta que sienta que tiene suficiente control sobre la situación.
La exposición gradual y la exposición brusca acaban por ser ambas eficaces, pero los resultados son más rápidos con la exposición brusca. Sin embargo, un ritmo demasiado rápido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones terapéuticas y, en última instancia, el abandono del tratamiento. El gradiente de exposición será tan rápido como el paciente pueda tolerarlo.
El grado de activación durante la exposición es una variable poco importante en el resultado final del tratamiento. El entrenamiento en relajación no facilita la exposición, ni tampoco lo hace el alto grado de ansiedad que está presente en la inundación. La relajación tiene interés no durante la exposición, sino antes, a fin de que el paciente no emita respuestas evitativas.
Es imprescindible un cierto nivel de atención a los estímulos. Se requiere una exposición funcional (física y emocional), ya que la mera exposición física no es suficiente. Si se produce una disociación (bloqueo emocional, distracción, escape cognitivo) o el recurso a amuletos, la eficacia del tratamiento disminuye considerablemente. Las conductas de escape de breve duración, seguidas de una reexposición inmediata a los estímulos temidos, no afectan básicamente a la eficacia de la exposición.
Se han propuesto tres perspectivas en cuanto a la duración de la exposición:
1) Habituación: mantener el estímulo hasta conseguir una reducción sustancial de ansiedad, es decir, disminución de al menos 50% de la ansiedad máxima o hasta que sea nula o leve (25 o menos sobre 100). No obstante, la habituación inter-sesiones es mejor predictor de éxito que la habituación intra-sesión.
2) Aprendizaje correctivo: el paciente permanece hasta que aprende que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente y que puede afrontar el estímulo y tolerar la ansiedad. Se evalúa antes y después de la sesión el grado de preocupación.
3) Autoeficacia: permanece hasta que sienta que tiene suficiente control sobre la situación.
La exposición gradual y la exposición brusca acaban por ser ambas eficaces, pero los resultados son más rápidos con la exposición brusca. Sin embargo, un ritmo demasiado rápido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones terapéuticas y, en última instancia, el abandono del tratamiento. El gradiente de exposición será tan rápido como el paciente pueda tolerarlo.
El grado de activación durante la exposición es una variable poco importante en el resultado final del tratamiento. El entrenamiento en relajación no facilita la exposición, ni tampoco lo hace el alto grado de ansiedad que está presente en la inundación. La relajación tiene interés no durante la exposición, sino antes, a fin de que el paciente no emita respuestas evitativas.
Es imprescindible un cierto nivel de atención a los estímulos. Se requiere una exposición funcional (física y emocional), ya que la mera exposición física no es suficiente. Si se produce una disociación (bloqueo emocional, distracción, escape cognitivo) o el recurso a amuletos, la eficacia del tratamiento disminuye considerablemente. Las conductas de escape de breve duración, seguidas de una reexposición inmediata a los estímulos temidos, no afectan básicamente a la eficacia de la exposición.
Modelos explicativos
- Teoría bifactorial de Mowrer
Fase
de adquisición:
Estímulos en
principio neutros, a través de
su asociación con
estímulos incondicionados
de carácter aversivo,
producían una
respuesta de ansiedad o miedo.
Fase
de mantenimiento:
La
conducta de evitación
(respuesta instrumental) se refuerza
negativamente al reducir la ansiedad o el miedo
provocado por el estímulo
discriminativo.
DE
ESTE MODO, UNA VEZ APRENDIDAS LAS CONDUCTAS DE EVITACIÓN, ÉSTAS SE MANTENDRÍAN
PORQUE AL REHUIR LAS SITUACIONES AVERSIVAS, LOS SUJETOS NO TENDRÍAN OCASIÓN DE
COMPROBAR LAS CONSECUENCIAS DE SU CONDUCTA.
- Teorías cognitivas (Rimm y Masters, 1974):
INTERVENCIONES BASADAS EN LA EXPOSICIÓN
Son consideradas un ingrediente esencial de todos
los tratamientos eficaces en los trastornos de ansiedad:
FOBIA ESPECÍFICA:
La exposición en vivo (EV), gradual o brusca, a los
estímulos fóbicos es el tratamiento conductual más eficaz para hacer frente a
las conductas de evitación en los trastornos fóbicos. En torno al 80% de las
personas tratadas mejoran de un modo clínicamente significativo. No obstante, a
pesar de la eficacia contrastada, sólo en algunas ocasiones consigue eliminar
completamente los síntomas. Por ello, se ha intentado potenciar los resultados
complementando la EV con otras técnicas:
- Fobia dental y a volar: la combinación de exposición con respiración
controlada y/o relajación parece más eficaz que sólo EV. Añadir técnicas
cognitivas parece que no ofrece mejores resultados a excepción de la fobia a
volar, alturas y claustrofobia. Todavía hacen falta estudios más concluyentes,
en cualquier caso su empleo puede reducir el número de rechazos y abandonos del
tratamiento, y disminuir el tiempo necesario de exposición.
- Fobia a la sangre, inyecciones y daño: la Tensión muscular aplicada de Öst
y Stenner (1987) es el tratamiento más eficaz para reducir la ansiedad y el
desmayo ante estos estímulos. El entrenamiento incluye ejercicios de tensión de
grandes grupos musculares (brazos, torso y piernas mantenido 10-15 segundos) y
no tensión (20-30 segundos), a lo largo de 5 ciclos; y la aplicación de la
tensión durante la exposición a una jerarquía de estímulos fóbicos. No
obstante, los resultados no se han diferenciado de la Tensión sin aplicación
(ésta modalidad no incluye la exposición al estímulo sangre/heridas sino la
provocación de una caída ortostática de la presión sanguínea (poniéndose
súbitamente de pie) poniendo en marcha la tensión posteriormente para compensar
la disminución de la presión.
- Fobias mono-sintomáticas el tratamiento de una sola sesión de Öst (de
45min. a 3h) es también eficaz. Esta técnica busca el sobre- aprendizaje e
incluye modelado y EV (prolongada, gradual y sin escape) que se plantea como
experimentos conductuales (probar cogniciones negativas).
AGORAFOBIA:
La técnica de “práctica programada” para la
agorafobia (Mathews, Gelder y Johnston, 1981) es una técnica basada en la
exposición en vivo que es llevada a cabo mediante supervisión por parte del
terapeuta de los ensayos de auto-exposición, que inicialmente son asistidos por
un co-terapeuta no profesional (cónyuge, familiar o amigo). Mientras que las
conductas de evitación suelen responder simplemente a la exposición, otras
variables implicadas como el "miedo al miedo", la evaluación negativa
de los propios recursos, la valoración catastrofista de los síntomas somáticos,
etc. requieren del uso combinado de otras técnicas de tipo cognitivo y de
desactivación fisiológica. La exposición interoceptiva a los estímulos psicofisiológicos
desagradables (taquicardia, sensación de ahogo, mareo, hiperventilación, etc.)
es especialmente relevante en el caso de presentar ataques de pánico; para ello
se inducen de forma voluntaria en un contexto seguro. El objetivo final es
desconectar las sensaciones corporales de las reacciones de pánico.
FOBIA SOCIAL:
A pesar de que algunos datos apoyan su eficacia
como tratamiento aislado, habitualmente suele asociarse a técnicas de
reestructuración cognitiva, dada la importancia del núcleo cognitivo en la
ansiedad social, y el miedo a la evaluación negativa; así como a entrenamientos
en habilidades sociales en caso de identificar déficits. La exposición a
situaciones temidas suele llevarse a cabo mediante confrontaciones en vivo,
bien mediante simulaciones o en situaciones sociales reales (ej. iniciar una
conversación, saludar a un desconocido, tomar la palabra en una reunión, etc.)
Por su naturaleza este tipo de situaciones son difíciles de graduar y tienden a
ser de corta duración, por lo que se programan exposiciones breves y repetidas.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO:
La exposición en vivo, con prevención de respuesta
es el tratamiento más eficaz y con menor tasa de recaídas; resultando efectiva
en el 75% de los casos (Abramovitz, 2006) sobre todo en obsesiones reactivas a
estímulos externos y compulsiones manifiestas, más que en obsesiones autógenas
o puras. La forma de llevar a cabo la técnica consiste en la exposición al
estímulo temido externo (ej. tocar una manilla de una puerta) o cognitivo (ej.
obsesiones de contaminación), y a continuación impedir la ejecución del ritual
externo (ej. lavado de manos) o cognitivo (ej. rezar compulsivamente).
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO:
Uno de los programas que cuenta con mayor apoyo
empírico es la Terapia de exposición prolongada y repetida de Foa y cols.
(1986), que contiene también elementos de psicoeducación y entrenamiento en
respiración. Durante la exposición los pacientes son confrontados con
situaciones ansiógenas, pero seguras, una parte de las cuales se realiza en
vivo (situaciones y objetos que el paciente evita) mientras que otra parte se
lleva a cabo en imaginación (los recuerdos traumáticos). Este tratamiento se
basa en la Teoría del Procesamiento Emocional, y enfatiza el papel central que
tiene procesar adaptativamente la experiencia traumática para la eliminación y
disminución de síntomas.
Exposición en otros ámbitos clínicos:
JUEGO PATOLÓGICO, ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES:
Se trata de exponer a la persona a situaciones reales
de riesgo, en una fase avanzada de la terapia para lograr el mantenimiento del
control de impulsos, la extinción de los deseos de consumo y el cambio de
expectativas de autoeficacia. De este modo el sujeto practica estrategias de
afrontamiento ante situaciones tentadoras, particularmente ante señales
precipitantes externas (ej. lugares, objetos o situaciones) o in- ternas (ej.
estados de ánimo, pensamientos, recuerdos, etc.).
BULIMIA:
Dentro de algunos programa integrados por otras
técnicas se lleva a cabo sesiones de exposición orientadas al autocontrol de
impulsos y a la regulación de la relación atracción/rechazo hacia los
alimentos. La exposición sólo es apropiada en pacientes con peso normal. En la
primera fase, en la consulta, se lleva a cabo una ingesta moderada del alimento
relacionado con los atracones sin que sea permitido abusar de él o purgarse. En
una segunda fase, acompañado/a de un coterapeuta debe exponerse al consumo del
alimento en un lugar natural.
Tomado de: Almendro y Díaz de Neira (2014). Psicoterapias. Madrid: CEDE.
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