INTERVENCIONES BASADAS EN LA EXPOSICIÓN
Son consideradas un ingrediente esencial de todos
los tratamientos eficaces en los trastornos de ansiedad:
FOBIA ESPECÍFICA:
La exposición en vivo (EV), gradual o brusca, a los
estímulos fóbicos es el tratamiento conductual más eficaz para hacer frente a
las conductas de evitación en los trastornos fóbicos. En torno al 80% de las
personas tratadas mejoran de un modo clínicamente significativo. No obstante, a
pesar de la eficacia contrastada, sólo en algunas ocasiones consigue eliminar
completamente los síntomas. Por ello, se ha intentado potenciar los resultados
complementando la EV con otras técnicas:
- Fobia dental y a volar: la combinación de exposición con respiración
controlada y/o relajación parece más eficaz que sólo EV. Añadir técnicas
cognitivas parece que no ofrece mejores resultados a excepción de la fobia a
volar, alturas y claustrofobia. Todavía hacen falta estudios más concluyentes,
en cualquier caso su empleo puede reducir el número de rechazos y abandonos del
tratamiento, y disminuir el tiempo necesario de exposición.
- Fobia a la sangre, inyecciones y daño: la Tensión muscular aplicada de Öst
y Stenner (1987) es el tratamiento más eficaz para reducir la ansiedad y el
desmayo ante estos estímulos. El entrenamiento incluye ejercicios de tensión de
grandes grupos musculares (brazos, torso y piernas mantenido 10-15 segundos) y
no tensión (20-30 segundos), a lo largo de 5 ciclos; y la aplicación de la
tensión durante la exposición a una jerarquía de estímulos fóbicos. No
obstante, los resultados no se han diferenciado de la Tensión sin aplicación
(ésta modalidad no incluye la exposición al estímulo sangre/heridas sino la
provocación de una caída ortostática de la presión sanguínea (poniéndose
súbitamente de pie) poniendo en marcha la tensión posteriormente para compensar
la disminución de la presión.
- Fobias mono-sintomáticas el tratamiento de una sola sesión de Öst (de
45min. a 3h) es también eficaz. Esta técnica busca el sobre- aprendizaje e
incluye modelado y EV (prolongada, gradual y sin escape) que se plantea como
experimentos conductuales (probar cogniciones negativas).
AGORAFOBIA:
La técnica de “práctica programada” para la
agorafobia (Mathews, Gelder y Johnston, 1981) es una técnica basada en la
exposición en vivo que es llevada a cabo mediante supervisión por parte del
terapeuta de los ensayos de auto-exposición, que inicialmente son asistidos por
un co-terapeuta no profesional (cónyuge, familiar o amigo). Mientras que las
conductas de evitación suelen responder simplemente a la exposición, otras
variables implicadas como el "miedo al miedo", la evaluación negativa
de los propios recursos, la valoración catastrofista de los síntomas somáticos,
etc. requieren del uso combinado de otras técnicas de tipo cognitivo y de
desactivación fisiológica. La exposición interoceptiva a los estímulos psicofisiológicos
desagradables (taquicardia, sensación de ahogo, mareo, hiperventilación, etc.)
es especialmente relevante en el caso de presentar ataques de pánico; para ello
se inducen de forma voluntaria en un contexto seguro. El objetivo final es
desconectar las sensaciones corporales de las reacciones de pánico.
FOBIA SOCIAL:
A pesar de que algunos datos apoyan su eficacia
como tratamiento aislado, habitualmente suele asociarse a técnicas de
reestructuración cognitiva, dada la importancia del núcleo cognitivo en la
ansiedad social, y el miedo a la evaluación negativa; así como a entrenamientos
en habilidades sociales en caso de identificar déficits. La exposición a
situaciones temidas suele llevarse a cabo mediante confrontaciones en vivo,
bien mediante simulaciones o en situaciones sociales reales (ej. iniciar una
conversación, saludar a un desconocido, tomar la palabra en una reunión, etc.)
Por su naturaleza este tipo de situaciones son difíciles de graduar y tienden a
ser de corta duración, por lo que se programan exposiciones breves y repetidas.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO:
La exposición en vivo, con prevención de respuesta
es el tratamiento más eficaz y con menor tasa de recaídas; resultando efectiva
en el 75% de los casos (Abramovitz, 2006) sobre todo en obsesiones reactivas a
estímulos externos y compulsiones manifiestas, más que en obsesiones autógenas
o puras. La forma de llevar a cabo la técnica consiste en la exposición al
estímulo temido externo (ej. tocar una manilla de una puerta) o cognitivo (ej.
obsesiones de contaminación), y a continuación impedir la ejecución del ritual
externo (ej. lavado de manos) o cognitivo (ej. rezar compulsivamente).
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO:
Uno de los programas que cuenta con mayor apoyo
empírico es la Terapia de exposición prolongada y repetida de Foa y cols.
(1986), que contiene también elementos de psicoeducación y entrenamiento en
respiración. Durante la exposición los pacientes son confrontados con
situaciones ansiógenas, pero seguras, una parte de las cuales se realiza en
vivo (situaciones y objetos que el paciente evita) mientras que otra parte se
lleva a cabo en imaginación (los recuerdos traumáticos). Este tratamiento se
basa en la Teoría del Procesamiento Emocional, y enfatiza el papel central que
tiene procesar adaptativamente la experiencia traumática para la eliminación y
disminución de síntomas.
Exposición en otros ámbitos clínicos:
JUEGO PATOLÓGICO, ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES:
Se trata de exponer a la persona a situaciones reales
de riesgo, en una fase avanzada de la terapia para lograr el mantenimiento del
control de impulsos, la extinción de los deseos de consumo y el cambio de
expectativas de autoeficacia. De este modo el sujeto practica estrategias de
afrontamiento ante situaciones tentadoras, particularmente ante señales
precipitantes externas (ej. lugares, objetos o situaciones) o in- ternas (ej.
estados de ánimo, pensamientos, recuerdos, etc.).
BULIMIA:
Dentro de algunos programa integrados por otras
técnicas se lleva a cabo sesiones de exposición orientadas al autocontrol de
impulsos y a la regulación de la relación atracción/rechazo hacia los
alimentos. La exposición sólo es apropiada en pacientes con peso normal. En la
primera fase, en la consulta, se lleva a cabo una ingesta moderada del alimento
relacionado con los atracones sin que sea permitido abusar de él o purgarse. En
una segunda fase, acompañado/a de un coterapeuta debe exponerse al consumo del
alimento en un lugar natural.
Tomado de: Almendro y Díaz de Neira (2014).
Psicoterapias. Madrid: CEDE.
