Actividades:
- Leer el documento: "La técnica de la reestructuración cognitiva" de Bados y García (2010):
http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/12302/1/Reestructuraci%C3%B3n.pdf
- Revisar el siguiente video:
- Sugiero estudiar siguiente presentación: Terapia Cognitiva (Riso, W., 2012)
http://ismseper.webcindario.com/wordpress/wp-content/uploads/W.-RISO.pdf
El siguiente texto es un resumen de "La técnica de la reestructuración cognitiva" de Bados y García (2010):
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
La RC consiste en que el paciente, con la ayuda inicial del terapeuta, identifique y cuestione
sus pensamientos desadaptativos, de modo que queden sustituidos por otros más apropiados y se
reduzca o elimine así la perturbación emocional y/o conductual causada por los primeros. En la
RC los pensamientos son considerados como hipótesis y terapeuta y paciente trabajan juntos
para recoger datos que determinen si dichas hipótesis son correctas o útiles. En vez de decir a
los pacientes cuáles son los pensamientos alternativos válidos, el terapeuta formula una serie de
preguntas y diseña experimentos conductuales para que los pacientes evalúen y sometan a
prueba sus pensamientos negativos y lleguen a una conclusión sobre la validez o utilidad de los
mismos (Clark, 1989).
La RC, en combinación con otras técnicas (lo que se conoce como terapia cognitiva o
terapia cognitivo-conductual), se ha mostrado más eficaz que la ausencia de tratamiento o
que otros tratamientos en los trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar (en
combinación con fármacos), trastornos de alimentación, trastornos somatomorfos (trastorno de
somatización, trastorno por dolor, hipocondría, trastorno dismórfico corporal), trastornos por abuso
de sustancias, juego patológico, algunos trastornos de personalidad (p.ej., límite), trastorno
negativista desafiante, insomnio, ira, agresión sexual, disfunción eréctil, conflictos de pareja, problemas
de salud (p.ej., dolor, síndrome de intestino irritable, síndrome de fatiga crónica) e ideas
delirantes y alucinaciones. Por otra parte, la terapia cognitiva parece un tratamiento prometedor
para otros problemas como los trastornos disociativos, los intentos de suicidio, el trastorno de
déficit de atención, la fibromialgia y los acúfenos (Butler et al., 2006). Asimismo, la terapia cognitiva
también se ha aplicado a problemas que no se ciñen a una categoría diagnóstica, sino que
subyacen a diversos trastornos psicológicos; por ejemplo, evitación del afecto, baja autoestima y
problemas interpersonales) (Bennet-Levy, Butler et al., 2004; Harvey et al., 2004).
BASES TEÓRICAS DE LA RC
La RC se basa en ciertos presupuestos teóricos:
- El modo en que las personas estructuran cognitivamente sus experiencias ejerce una
influencia fundamental en cómo se sienten y actúan y en las reacciones físicas que
tienen. En otras palabras, nuestra reacción ante un acontecimiento depende principalmente
de cómo lo percibimos, atendemos, valoramos e interpretamos, de las atribuciones
que hacemos y de las expectativas que tenemos. Imaginemos que quedamos con un nuevo
conocido que nos gusta y este no ha aparecido al cabo de media hora. Si nuestra interpretación
es que no lo interesamos, nos sentiremos tristes y no volveremos a establecer
contacto; pero si pensamos que la tardanza se debe a un imprevisto o a una confusión de
hora, nuestra reacción emocional y conductual será muy diferente. Por otra parte, afecto,
conducta y reacciones físicas se influyen recíprocamente y contribuyen a mantener las
cogniciones.
- Se pueden identificar las cogniciones de las personas a través de métodos como la
entrevista, cuestionarios y autorregistros. Muchas de estas cogniciones son conscientes y
otras son preconscientes, pero la persona es capaz de conseguir acceder a las mismas.
- Es posible modificar las cogniciones de las personas, lo cual puede ser empleado para
lograr cambios terapéuticos.
TERAPIA RACIONAL EMOTIVA CONDUCTUAL
El modelo cognitivo en que se basa la RC ha sido denominado modelo A-B-C por algunos
autores (p.ej., Ellis, 1979a). Las tres letras se refieren a lo siguiente:
A se refiere a una situación, suceso o experiencia activadora de la vida real. Por ejemplo,
ser criticado por una persona muy querida o fracasar en una tarea importante tal como el tratamiento
del primer paciente.
B se refiere a las cogniciones apropiadas o inapropiadas del cliente acerca de A. Estas
cogniciones pueden ser conscientes o no. La palabra cogniciones puede hacer referencia tanto al
contenido de la cognición como a los procesos cognitivos. Entre estos últimos se incluyen la percepción,
atención, memoria (retención, recuperación), razonamiento e interpretación. Los supuestos
y creencias que tiene una persona facilitan la ocurrencia de ciertos sesgos y errores en el procesamiento
de la información tales como atención selectiva (p.ej., atender sólo a los fallos que
uno comete), memoria selectiva (p.ej., recordar sólo las cosas negativas), sobregeneralización
(p.ej., creer que tras un fracaso no se tendrá éxito con los pacientes posteriores) o pensamiento
dicotómico (p.ej., pensar que la gente es buena o mala).
C se refiere a las consecuencias emocionales, conductuales y físicas de B. Por ejemplo,
sentir miedo, temblar y salir corriendo al interpretar de modo amenazante la aparición de un perro
que se aproxima ladrando. O bien sentirse triste y abatido al tomarse como un rechazo personal la
no aceptación de una propuesta de cita. Emociones, conducta y reacciones físicas se influyen
recíprocamente y contribuyen a mantener las cogniciones.
Tal como se acaba de explicar, en el modelo A-B-C las cogniciones siempre preceden a la
emoción. Sin embargo, la emoción puede existir por unos momentos sin cogniciones previas como
cuando sentimos miedo o ira de repente al ver respectivamente como un coche ha estado a
punto de atropellarnos o una persona nos ha dado un fuerte golpe. De todos modos, se piensa que
las cogniciones son necesarias para el mantenimiento de la emoción. Si esto es así o bien las
cogniciones simplemente potencian una emoción que tiene también otros factores que la influyen,
es algo que está por dilucidar.
IDENTIFICACIÓN DE COGNICIONES
La identificación de cogniciones puede preceder a la justificación de la RC –como cuando se
pide al cliente que registre diversos aspectos de su comportamiento en el proceso de evaluación
inicial– o seguir a dicha justificación.
Si un paciente no ve la necesidad de explorar sus cogniciones,
será necesario proceder primero a emplear ejemplos relacionados o no con sus problemas que
le hagan ver cómo las emociones y la conducta están influidas por lo que pensamos. Una cuestión
importante a tener en cuenta es que la identificación de pensamientos no es simplemente una
fase inicial, sino un proceso continuo que se prolonga a lo largo del tratamiento.
La identificación correcta de las cogniciones por parte del cliente requiere que este sea
entrenado al respecto, lo cual incluye decirle que:
- Muchos pensamientos son automáticos e involuntarios y que pueden ser tan habituales
y plausibles que escapen a la atención consciente, a no ser que se haga un esfuerzo para
captarlos.
- Se asegure de que ha identificado los pensamientos importantes que producen el malestar
emocional. Para ello, puede preguntarse a sí mismo si otras personas que pensaran
eso se sentirían como él se siente.
- Procure no confundir pensamientos y emociones; “me sentí fatal” o “estoy nervioso”
son estados emocionales, no pensamientos.
- Escriba pensamientos concretos; no hay que apuntar “quedaré mal” si lo que se piensa
es “hablarán mal de mí y no me volverán a dirigir la palabra”.
- Escriba cada pensamiento de forma separada, en vez de los típicos largos párrafos de
un diario personal.
- Las cogniciones pueden presentarse no sólo en forma de pensamientos verbales, sino
también como imágenes. Por ejemplo, imaginar que uno se despeña con el coche o que
tiene un infarto en la calle sin que nadie le ayude. Es infrecuente que los pacientes informen
de imágenes sin que sean preguntados explícitamente al respecto.
Muchas imágenes son repetitivas y estereotipadas: parecen muy reales y siempre se detienen
en el peor momento. A veces las imágenes no tienen un significado aparente claro y hay
que preguntar por el mismo al paciente. Las imágenes tienen más impacto que las palabras. Se
experimenta más miedo con imagen de uno muriéndose que pensando uno mismo verbalmente
que va a morirse. Además, se confía más en aquello de lo que se tiene imágenes que en recuerdos
verbales, sean las imágenes acordes con la realidad o no.
Los medios más frecuentemente utilizados para identificar cogniciones son las preguntas más
o menos retrospectivas del terapeuta, el autorregistro y los cuestionarios de reconocimiento de
pensamientos.
Con relación al primero, preguntas fundamentales que el terapeuta puede emplear
a la hora de identificar cogniciones son: “¿qué pasa (ha pasado, pasó) por su cabeza mientras
está (estaba) ansioso (o cualquier otro estado emocional o experimentación de síntomas)?, ¿le
viene a la cabeza alguna imagen?, ¿qué piensa que puede pasar?, ¿qué es lo peor que cree que podría
suceder?, ¿qué piensa que podría ocurrir si no hiciera tal cosa (conducta defensiva o de evitación)?”.
Por lo general, conviene evitar preguntas del tipo “por qué” y emplear en cambio preguntas
del tipo “qué” y “cómo”.
El paciente puede plantearse también en su medio preguntas similares a
las mencionadas para identificar sus cogniciones.
En cuanto al autorregistro continuado a lo
largo del tratamiento, hace que el cliente sea más consciente de sus propias cogniciones y del impacto
de estas, y facilita la reestructuración de las mismas. El empleo correcto del autorregistro
requiere entrenamiento con ejemplos concretos, revisión continuada del mismo entre terapeuta y
cliente, y que este último lo rellene lo más inmediatamente posible tras las situaciones perturbadoras.
IDENTIFICACIÓN DE SUPUESTOS Y CREENCIAS
Identificar los supuestos y creencias es generalmente más difícil que identificar pensamientos
concretos. Técnicas para ello son (Bados, 2001; Burns, 1980/1990; Fennell, 1989; Wells, 1997):
- Identificar temas o contenidos generales a partir de los pensamientos, verbalizaciones
(culpa, perfección, vulnerabilidad) y acciones del cliente, y de las resistencias a ciertos
comportamientos por parte de este. Ejemplos de estos temas son normas perfeccionistas,
preocupación por el rechazo de los demás y visión de uno mismo como inútil. Mora y
Raich (2005, pág. 113) presentan un ejemplo de identificación de supuestos a partir de
pensamientos automáticos.
- Técnica de la flecha descendente. Se trata de identificar la creencia básica que está por
debajo de un pensamiento. Para ello, se comienza haciendo alguna de las preguntas siguientes:
“si este pensamiento fuera verdad, ¿qué significaría para usted?”, “si este pensamiento
fuera verdad, ¿qué habría de perturbador (o de malo) en ello?”, “si este pensamiento
fuera verdad, qué sucedería” (o bien “¿qué pasaría si... (tal cosa fuera así)?”. Acontinuación, se repite la misma pregunta referida a la nueva respuesta del paciente. El
proceso continúa de la misma manera hasta que el cliente es incapaz de dar una nueva
respuesta o no cree en la que da. Ejemplos de empleo de la flecha descendente, son los
siguientes:
Esta fue una sesión terrible, no conseguimos nada –→ Esto significa que el paciente
no mejorará –→ Esto significa que he hecho un mal trabajo –→ Esto significa que
soy un terapeuta malísimo –→ Esto significa que tarde o temprano se llegará a saber
–→ Esto significa que todo el mundo sabrá que no soy competente y me despreciará.
Esto probaría que mi éxito hasta ahora ha sido pura suerte. (Supuesto: Tengo que tener
éxito en todo lo que hago para tener una buena opinión de mí mismo y que los
demás la tengan también.) (Fennell, 1989).
Balbucearé al hablar –→ La gente lo notará –→ Pueden reírse de mí –→ No me tomarán
en serio –→ Pensarán que soy estúpido –→ Pensaré que soy estúpido. (Supuesto:
Si balbuceo, la gente pensará que soy estúpido, lo cual significa que lo soy.)
(Wells, 1997).
Me pondré roja –→ Los demás se darán cuenta –→ Se reirán de mí –→ Pensarán que
soy rara –→ No querrán saber nada conmigo. (Supuesto: Debo evitar ponerme roja
si quiero que los demás no me rechacen.)
Al utilizar la flecha descendente, hay que tener cuidado para que la creencia final
identificada sea creíble para el paciente. Así en el último ejemplo, una paciente podría
llegar a decir que se quedará completamente sola y acabará como una indigente sin amigos.
Pero si encuentran que esto es inverosímil, no se habrá identificado una creencia
adecuada para la reestructuración.
- Analizar los pensamientos del cliente o utilizar la técnica de la flecha descendente
cuando se producen naturalmente emociones intensas, ya sean positivas o negativas, o
en situaciones preparadas para facilitar dichas emociones o mientras el paciente mantiene
una imagen perturbadora en su cabeza.
- Prestar atención a las memorias informadas por el paciente de acontecimientos significativos
en su infancia con las figuras de apego; por ejemplo, un padre que nunca estaba
contento con lo que hacía el cliente a no ser que estuviera 100% bien o una madre que
se molestaba mucho con él cuando hacía cosas que no complacían a los otros.
- Hacer que el cliente analice sus imperativos internos (los debe o debería), sus pensamientos
de que es terrible cuando alguien o algo no es de cierta manera, sus pensamientos
de que no puede soportar esto y los pensamientos de condena global de sí mismo o de
otros.
- Utilizar un cuestionario de actitudes o creencias disfuncionales. Ejemplos de cuestionarios
generales de este tipo pueden verse en Burns (1980/1990) y Young (1994). Hay
cuestionarios más específicos según los trastornos considerados; por ejemplo, el Cuestionario
de Meta-Cogniciones (Cartwright-Hatton y Wells, 1997) en el caso del trastorno de
ansiedad generalizada.
Cuando el terapeuta crea que ha identificado posibles supuestos y creencias a partir de los
pensamientos y conductas del paciente y una vez que cree llegado el momento de cuestionarlos,
puede presentar los datos recogidos y dejar, con la menor directividad posible, que el paciente llegue a la formulación del supuesto o creencia. El terapeuta no debe olvidar que los supuestos y
creencias que cree haber identificado son simplemente hipótesis. Esto es especialmente importante
cuando se requiere una estrategia más directiva y se informa al cliente de uno de sus supuestos
o creencias. Conviene elegir bien las palabras y el momento, presentar el supuesto o creencia
como hipótesis y solicitar la opinión del paciente. Si este no está de acuerdo con la formulación
del terapeuta, será necesario analizar los datos a favor y en contra de la existencia del supuesto o
creencia de cara a su aceptación, refutación o modificación. Naturalmente, es necesario llegar a un
acuerdo sobre los supuestos y creencias antes de poder cuestionar verbal y conductualmente su
contenido.
Algunos autores como Ellis han enumerado una serie de creencias desadaptativas básicas
tales como “tengo que actuar bien y ganar la aprobación de prácticamente toda la gente que es
importante para mí”, “debo conseguir prácticamente todo lo que quiero sin mucho esfuerzo”. Sin
embargo, estas creencias están descritas de un modo muy general y extremo. Además, en vez de
centrarse en ideas preestablecidas, es mejor investigar las cogniciones idiosincrásicas y más o
menos generales de cada cliente.
PASOS EN LA APLICACIÓN DE LA RC:
a) Justificación de
la técnica:
Antes de someter a prueba los pensamientos del cliente, es necesario que este:
- Vea la relación
existente entre cogniciones, emociones y conductas, y, especialmente, el impacto que las primeras juegan sobre las otras dos; y
- Reconozca que los pensamientos son hipótesis, no
hechos, y que, por tanto, necesitan ser comprobados.
No se trata de que el terapeuta proporcione
una explicación formal, sino de que el cliente descubra por sí mismo, con la ayuda del terapeuta,
el papel que juegan las cogniciones y la naturaleza hipotética de estas. Para ello, el terapeuta puede
utilizar en primer lugar uno o más ejemplos de situaciones no relacionadas con los problemas
del cliente y después algún ejemplo extraído de los problemas del paciente. Estos ejemplos
son incompletos, es decir, el terapeuta no los explica enteros, sino que plantea una serie de
preguntas al paciente (Bados, 2001).
b) Cuestionamiento verbal de las cogniciones:
El cliente trabaja junto con el terapeuta para recoger datos retrospectivos y prospectivos
que indiquen si sus cogniciones son válidas o útiles.
La validez u objetividad de los pensamientos
se refiere a en qué medida son correctos y realistas.
La utilidad de los pensamientos se
refiere a si sirven de ayuda para alcanzar los objetivos que uno se ha propuesto en un momento
dado o bien generan consecuencias negativas. Las cogniciones válidas no tienen por qué ser útiles,
mientras que cogniciones erróneas pueden serlo, al menos bajo ciertas circunstancias.
Por
ejemplo, pensar que se es más querido de lo que en realidad se es o creer que nuestras teorías sobre
el comportamiento humano son las más adecuadas, cuando de hecho no lo son.
- Las cogniciones negativas significativas del cliente son cuestionadas de dos modos básicos: Verbalmente, mediante el análisis lógico y la consideración de la información basada en
las propias experiencias previas y/o en las de otros.
- Conductualmente, buscando datos obtenidos a partir de pruebas o experimentos realizados
a propósito.
Por ejemplo, un agorafóbico que se siente tambaleante cuando está muy
ansioso y piensa que se desplomará si no se agarra a algo o a alguien, puede ir a comprar
y permanecer en medio de los pasillos de un supermercado sin apoyarse en el carrito de
la compra y observar lo que sucede realmente. O bien una persona que piensa que si se
pone roja, queda en ridículo y la gente se ríe internamente de ella, puede preguntar a
amigos y conocidos cómo reaccionan o reaccionarían internamente ante alguien que se
sonroja o se sonrojara en público; el terapeuta podría también preguntar paralelamente a
otras personas.
El cuestionamiento verbal y el conductual son conducidos más o menos en paralelo; el
primero pone en tela de juicio ciertas cogniciones, las cuales terminan por someterse a prueba en
la realidad. Las conclusiones extraídas del cuestionamiento conductual pueden requerir nuevo
cuestionamiento verbal y nuevos experimentos.
Para poder reestructurar verbal o conductualmente un pensamiento de forma eficaz, es fundamental
que este pensamiento sea definido en términos específicos o concretos. Así, por
ejemplo, “mi hijo puede tener un accidente de coche y quedar paralítico o morir” versus “algo
malo puede pasarle a mi hijo cuando sale fuera”; o “voy a tener un ataque al corazón” versus “me
va pasar algo terrible”; o “me pondré a chillar y a decir cosas sin sentido” versus “perderé el control”
(perder el control puede hacer referencia a aspectos conductuales, mentales o emocionales).
Preguntas útiles para operacionalizar pensamientos son: ¿qué quiere usted decir con (perder el
control, quedar mal)?, ¿en qué consiste (perder el control, quedar mal)?, ¿qué pasaría si (perdiera
el control, quedara mal)?, ¿qué es lo peor que cree que podría suceder (si perdiera el control, quedara
mal)?, ¿qué piensa que podría ocurrir si no hiciera tal cosa (conducta defensiva o de evitación)?
Conviene tener en cuenta que dentro de las cogniciones pueden distinguirse dos niveles básicos:
los pensamientos automáticos y los supuestos y creencias; estos últimos tienen una mayor estabilidad y transituacionalidad, y son más resistentes al cambio. Así pues, la estrategia que se
sigue es cuestionar los pensamientos automáticos negativos (“no sabré qué decir”, “diré algo
estúpido”) en una primera etapa y posteriormente los supuestos y creencias disfuncionales
(“si no hago las cosas perfectamente, es un desastre”, “si no le gusto a alguien, es que algo malo
pasa conmigo”, “una persona que se queda en blanco al hablar es vista como incompetente”, “soy
inferior”).
Problemas frecuentes en la reestructuración cognitiva, tanto por parte de los pacientes como
de los terapeutas, son el cuestionamiento de pensamientos poco importantes antes de identificar
los más significativos y el cuestionamiento insuficiente de los pensamientos automáticos (generación
de contraargumentos incompletos o inadecuados). Por otra parte, conviene no comenzar
reestructurando pensamientos con los que el cliente esté muy implicado; al contrario, es mejor
jerarquizar las situaciones emocionalmente activadoras y empezar por las cogniciones correspondientes
a aquellas que susciten como máximo un nivel moderado de emoción
CUESTIONAMIENTO VERBAL DE LAS COGNICIONES
DESADAPTATIVAS
Pueden distinguirse de entrada dos estrategias principales (Bados, 2001):
- Información directa contraria a los pensamientos inadecuados del cliente: el terapeuta
proporciona, verbalmente y/o por escrito, a.) Información de aspectos sobre los que
el cliente no tiene ningún conocimiento o b.) Información dirigida a corregir ideas erróneas.
Así, puede presentar pruebas y contraargumentos, rebatir errores lógicos y datos
engañosos, y señalar las consecuencias negativas de ciertos comportamientos. Esta información
es comunicada directamente por el terapeuta, pero el paciente debe tener la libertad
en cualquier momento de discutir y emitir sus propias opiniones; cuando este es el
caso, suele hablarse de debate didáctico.
- Diálogo socrático: el terapeuta cuestiona los pensamientos del cliente mediante preguntas
para que así este tenga que reconsiderarlos. Además, el terapeuta entrena al cliente a
formularse dichas preguntas y lo guía en la evaluación crítica de sus pensamientos. Así
pues, el terapeuta formula más preguntas que respuestas para que sea el paciente quien
lleve la carga de la prueba sobre sus creencias; de este modo, nunca se pone en la boca
del paciente lo que puede salir de él mismo.
En el método socrático pueden seguirse los siguientes pasos:
- Examinar las pruebas o
datos acerca de un pensamiento negativo;
- Examinar la utilidad de dicho pensamiento;
- Suponer que es cierto lo que se piensa y luego:
a) identificar qué pasaría y examinar las pruebas de esta
nueva cognición; y
b) buscar qué se podría hacer para afrontarlo;
- Extraer las conclusiones pertinentes
tras los pasos realizados.
No todos han de ser aplicados necesariamente para cada pensamiento
a reestructurar.
c) Cuestionamiento conductual de las
cogniciones:
Aunque el cuestionamiento verbal puede facilitar la realización del cuestionamiento conductual
y de otras partes del tratamiento, es sólo un paso preliminar. Por lo general, la consecución
de cambios más amplios y duraderos (a nivel cognitivo, afectivo y conductual) requiere el
cuestionamiento conductual de las cogniciones del paciente, por lo que hay que darle mayor
importancia. Este cuestionamiento conductual corre paralelo al cuestionamiento verbal; una vez
que una cognición ha sido reestructurada verbalmente, es sometida a prueba mediante un experimento
conductual siempre que sea posible.
En el cuestionamiento conductual terapeuta y cliente generan predicciones específicas a
partir de los pensamientos negativos (expectativas, interpretaciones, atribuciones, valoraciones),
y diseñan experiencias para comprobar si tales predicciones se cumplen o no. Es decir,
a través de tareas o experimentos conductuales, y siguiendo por lo general un enfoque gradual, se
somete a prueba la validez de los pensamientos.
Los experimentos conductuales son actividades planeadas, basadas en la experimentación o
en la observación, que son realizadas por los pacientes en las sesiones o fuera de estas con el fin
de obtener información que ayude a poner a prueba la validez de sus cogniciones (p.ej., estas
palpitaciones indican que voy a tener un infarto) y/o la validez de cogniciones alternativas (p.ej.,
estas palpitaciones son una consecuencia de la ansiedad o del estrés). Aparte de esta finalidad de
prueba de hipótesis, también existe una de descubrimiento cuando los pacientes tienen poca idea
o no tienen ninguna sobre los procesos que mantienen su problema o lo que podría suceder si actuaran
de otro modo. Por ejemplo, se puede pedir a un fóbico social que mantenga en la sesión
una conversación con un interlocutor centrándose en sí mismo y a continuación otra conversación
con la atención centrada en la otra persona y en la interacción; luego se le pediría que identificara
las consecuencias de ambas formas de comportarse.
Existen dos tipos básicos de experimentos (Rouf et al., 2004):
1. Experimentos activos: son los más frecuentes en la práctica clínica. El paciente hace o
deja de hacer algo de modo deliberado en una situación, observa lo que sucede y extrae
sus conclusiones. Por ejemplo, un paciente con trastorno obsesivo-compulsivo que cree
que si tiene cerca un objeto afilado, no podrá resistir el impulso de usarlo, puede permanecer
en la consulta con un cuchillo de cocina encima de la mesa y con la punta dirigida
hacia el terapeuta.
Los experimentos activos pueden realizarse en situaciones reales o simuladas. Estas
últimas son útiles cuando los clientes tienen miedo de hacer cambios en la vida real,
cuando las situaciones problemáticas son raras o cuando se quiere probar cuál de diversas
respuestas funciona mejor (p.ej., en una situación social).
2. Experimentos de observación: estos experimentos se diferencian de los anteriores en
que el paciente es sólo un observador o recolector de datos, no un actor. Son útiles cuando
el cliente encuentra el experimento activo demasiado amenazante y cuando se requiere
más información ante de planear un experimento activo. Existen tres formas de llevar a
cabo un experimento observacional:
- Observación directa (modelado): el paciente observa el comportamiento de otros.
Así, un fóbico a los perros que teme ser mordido por estos puede observar cómo el
terapeuta interactúa con diversos perros.
- Encuesta: el paciente y/o el terapeuta preguntan a otros acerca de lo que piensan,
sienten o hacen con la intención de obtener información sobre una cuestión relevante
para las preocupaciones del paciente. Así, un paciente hipocondríaco que piensa que
sus dolores de cabeza, cansancio y pinchazos son un signo de enfermedad puede preguntar
a sus amigos sobre la frecuencia de estos síntomas durante el último mes y
sobre sus explicaciones para los mismos.
Al hacer encuestas, es importante que el paciente prediga lo que cree que los
otros responderán. También hay que decidir con él las preguntas que se harán y la
gente a la que se preguntará. En ocasiones, un pequeño número de personas puede
reaccionar como el paciente cree; en estos casos, puede discutirse las razones que
pueden tener para pensar así y en qué medida debe permitir uno que las opiniones de
los otros determinen las propias. Por otra parte, cuando el terapeuta haga una encuesta,
es útil que grabe las respuestas de los otros, ya que esto aumenta la credibilidad de
los datos.
- Información de otras fuentes: el paciente puede obtener información de otras fuentes
como internet o libros de cara a someter a prueba ciertas ideas.
d) Cuestionamiento de los supuestos y creencias:
El trabajo sobre los pensamientos automáticos permite ir identificando y empezar a cuestionar
los supuestos y creencias que subyacen a los problemas del paciente. De este modo, el cuestionamiento
de los pensamientos automáticos puede emplearse para empezar a socavar los supuestos y
creencias, especialmente si el terapeuta hace explícita la conexión entre ambos [p.ej., ¿cómo se
ajusta esto que acabamos de comentar (o los resultados de este experimento) con su creencia de que no se puede confiar en los demás?]. La terapia termina por centrarse en el cuestionamiento
intensivo de los supuestos y creencias cuando se ha conseguido un alivio de los síntomas o
cuando los esquemas interfieren con la marcha del tratamiento o con el progreso logrado
(Wells, 1997). Así pues, es mejor empezar a trabajar sobre lo específico y concreto y pasar después
a temas más generales y abstractos. Se supone que identificar y modificar los supuestos y
creencias disfuncionales produce cambios más profundos que el simple cambio de pensamientos
concretos y que ello es útil para prevenir más eficazmente las recaídas.
Los métodos para identificar supuestos y creencias han sido ya presentados anteriormente.
Antes de centrarse en el cuestionamiento de los supuestos y creencias, conviene educar al
paciente sobre los mismos y justificar por qué es necesario abordarlos. Puede proporcionarse
la siguiente información:
a) Los supuestos y creencias influyen de modo fundamental en cómo
interpretamos las cosas y en nuestras emociones y conductas (pueden emplearse las creencias
religiosas y políticas como ejemplo),
b) Provienen en gran medida de experiencias tempranas de
aprendizaje o de experiencias posteriores traumáticas o altamente emocionales,
c) Para prevenir la
reaparición de los problemas, es necesario identificar y modificar los supuestos y creencias en los
que se basan.
Para cuestionar los supuestos y creencias, se emplea el cuestionamiento verbal y el conductual
hasta establecer creencias más moderadas, realistas y adaptativas. Sin embargo, puesto que
las creencias nucleares están más arraigadas que los pensamientos concretos, su modificación
requiere más tiempo y puede suscitar mayores resistencias por parte del cliente. Además, se puede
poner más énfasis en el origen de las creencias y en las dificultades interpersonales duraderas.
Fennell (1989) y Wells (1997) han propuesto varios medios útiles para cuestionar verbalmente
los supuestos y creencias:
- ¿De qué modo es el supuesto o creencia no razonable? Se trata de ver aquí los datos a
favor y en contra del supuesto o creencia: ¿en qué medida se ajusta este a cómo parecen
ser las cosas? Como han señalado Beck et al. (1979/1983), conviene tener en cuenta que,
al igual que ocurre con los pensamientos concretos, el cambio de los supuestos y creencias
no depende del número de contraargumentos, sino de encontrar aquellos argumentos
o datos particulares que tienen para el paciente un significado especial. Asimismo,
es más fácil encontrar argumentos persuasivos si estos se derivan o se apoyan en
creencias adaptativas del paciente. De este modo, para modificar la creencia de que “las
cosas hay que hacerlas perfectamente o no merece la pena”, podrían emplearse otras posibles
creencias existentes tales como “querer ser perfecto consume mucho tiempo e impide
hacer otras cosas deseadas”.
- ¿De qué modo es el supuesto o creencia poco útil? ¿Le es de ayuda al paciente para
conseguir lo que quiere en la vida o le sirve de estorbo? Una estrategia valiosa es analizar
las ventajas y desventajas a corto y largo plazo de mantener la creencia. Por ejemplo las
normas perfeccionistas pueden producir actuaciones de alta calidad, pero a costa de ansiedad,
problemas con los otros y evitación de oportunidades. La exploración de las ventajas
percibidas por el cliente de mantener una determinada creencia o conducta refleja
también sus percepciones respecto a las consecuencias negativas de abandonar dicha
creencia o conducta. Debe intentarse que las desventajas superen a las ventajas. También
es posible ponderar cada ventaja y desventaja, asignándoles pesos distintos, de modo que
al final puedan compararse los pesos totales de ambas. Si las desventajas predominan, el
cliente estará más dispuesto a cambiar. Las ventajas asociadas con mantener creencias o
conductas desadaptativas deben ser cuestionadas y deben explorarse medios alternativos
y menos problemáticos de lograr las ventajas, tal como se expone a continuación.
- ¿Cuál sería una alternativa más moderada que proporcionaría las ventajas del supuesto
o creencia disfuncional sin sus desventajas? Las creencias disfuncionales suelen
ser extremos y admiten pocas matizaciones y excepciones. En vez de ver algo como
blanco o negro, se trata de tener en cuenta también los grises. Así, la creencia “debes valerte
siempre por ti mismo, no importa lo mal que te sientas” puede ser reformulada en
términos más realistas y útiles: “es bueno saber manejar los propios problemas independientemente,
pero no siempre tengo por qué ser capaz de hacerlo; soy humano y necesito
ayuda a veces como cualquier otro”. Las creencias disfuncionales y sus alternativas pueden
ser escritas en tarjetas, las cuales son leídas repetidamente por el paciente hasta que
aprenda a comportarse de acuerdo con las creencias alternativas. Las tarjetas también
pueden utilizarse para recordarse las conductas deseadas y para escribir argumentos en
contra de las creencias disfuncionales (véase la tabla 7).
- ¿De dónde proviene la creencia? En algunos casos, la adopción de una perspectiva histórica
que ayude a comprender cómo se adquirieron las creencias disfuncionales puede
ayudar a distanciarse de las mismas. Lo que fue importante en la niñez puede no serlo o
serlo mucho menos en la vida adulta. Más importante aún pueden ser los diálogos imaginarios
o las representaciones simuladas con los padres o personas allegadas. Arntz y
Weertman (1999) describen dos métodos experienciales (imaginación con reelaboración
y representación histórica de papeles) dirigidos a explorar y reinterpretar memorias de
experiencias de la temprana infancia afectivamente ligadas con los problemas actuales y
a expresar emociones y necesidades insatisfechas. Esto produce un cambio tanto emocional
como de las creencias disfuncionales básicas.
- Emplear continuos para modificar el pensamiento dicotómico que suele caracterizar a
muchas creencias. Un continuo establece matices de gris en el sistema de juicio del paciente.
Para crear un continuo, terapeuta y paciente rotulan y definen ambos extremos del
mismo (p.ej., aburrido e interesante; una persona aburrida podría ser una sin amigos ni
aficiones, que no sale nunca, ignorada por los demás, que nunca dice nada interesante,
que no ha viajado nunca y que no tiene personalidad propia). Luego, se definen algunos
puntos intermedios (el 2, 4, 6 y 8 si el continuo va de 0 a 10); un ejemplo puede verse en
Wells (1997, págs. 95-96). Finalmente, se pide al cliente que se sitúe en el continuo.
Como con los pensamientos automáticos, el cuestionamiento verbal de los supuestos y creencias
disfuncionales debe ser acompañado del cuestionamiento conductual y reforzado por los
cambios correspondientes en el comportamiento. Los experimentos conductuales pueden tener
que ser más frecuentes y abarcar un mayor número de situaciones que los experimentos relativos a
pensamientos concretos. Entre los diversos tipos de experimentos se encuentran obtener información
sobre las normas de otras personas y no dar por supuesto que las de uno son compartidas
por todo el mundo, observar el comportamiento de otros para inferir las normas que profesan,
actuar contra los propios supuestos y creencias (p.ej., cometer errores o pedir ayuda en el caso de
una persona con normas perfeccionistas o ir expresando lo que uno quiere a alguien con quien se
ha mantenido una relación de sumisión) y observar las consecuencias, y comprobar las nuevas
creencias a través de la acción (Fennell, 1989).
Una técnica útil es pedir al cliente que lleve un registro diario de experiencias que contradigan
la creencia disfuncional y apoyen creencias más positivas. Por ejemplo, un paciente que
piensa que es aburrido podría apuntar durante varios días diferentes tipos de atención que recibe
de los demás, incluyendo miradas, sonrisas, saludos, cumplidos, conversaciones, etc. Este registro
podría ir acompañado, caso de considerarse necesario, de instrucciones para atender y corresponder
a los demás, lo cual facilitaría respuestas por parte de estos que contribuirían a desmontar la
creencia original (Bados, 2001).
