La Desensibilización Sistemática (DS) desarrollada por Joseph Wolpe (1958) es uno de los procedimientos más investigados y más utilizados en la terapia y modificación de la conducta para reducir respuestas de ansiedad y eliminar respuestas de evitación (fobias), tanto en niños y adolescentes como en adultos, basándose en la idea de Sharrington (1906) de la inhibición reciproca. Se basa en la puesta en marcha de respuestas incompatibles con la ansiedad en el momento en que ésta aparezca, impidiendo que se desarrolle.
La DS consiste en pedirle al sujeto que, estando relajado, imagine varias escenas que le provoquen cada una de ellas mayor ansiedad que la anterior. Imaginando estas escenas repetidamente, con los estímulos que habitualmente evocan respuestas de ansiedad, mientras que el sujeto está relajado produce un debilitamiento gradual y la eliminación de estas respuestas de ansiedad.
Los componentes implicados en la técnica son:
RESPUESTAS INCOMPATIBLES: hay determinadas respuestas que no pueden darse a la vez, cuando aparece una imposibilita que se lleve a cabo la otra.
JERARQUÍA DE ESTÍMULOS: una situación o configuración estimular consta de una serie de estímulos que pueden ser organizados de distintas formas a fin de poder jerarquizarlos en función de su capacidad para producir ansiedad.
CONTRACONDICIONAMIENTO: asociación al estímulo ansiógeno de una respuesta incompatible; si se quiere asociar a una situación que antes provocaba una respuesta de ansiedad una respuesta incompatible con ella, para que la situación deje de provocar ansiedad será más fácil conseguirlo con variaciones de esa situación que apenas provoquen ansiedad que con aquellas que provoquen una ansiedad muy intensa.
GENERALIZACIÓN: cuando se asocia una respuesta a una determinada situación, esta asociación se extenderá o generalizará también, de manera más o menos completa, a las distintas variaciones de esta situación, tanto más cuanto más similares sean a la inicial.
Según Wolpe (1958) la DS se explica mediante la inhibición recíproca y el contracondicionamiento.
La inhibición recíproca subyace al hecho de que en presencia de una respuesta incompatible el estímulo ansiógeno no puede provocar ansiedad. Por otro lado, al asociarse el estímulo ansiógeno a la respuesta incompatible, facilita el condicionamiento de una respuesta contraria a la ansiedad, es decir, el desarrollo de un proceso de contracondicionamiento.
La hipótesis de Wolpe sobre la inhibición recíproca como proceso explicativo de la eficacia de la DS ha sido puesta a prueba en diversos estudios que han concluido que:
− La relajación (como respuesta incompatible) facilita pero no es un componente necesario.
− La jerarquización de las escenas no es necesario.
− La mayor duración y frecuencia de los ítems presentados es relevante.
− La DS grupal es eficaz y supone un ahorro en tiempo y dinero.
Aspectos del condicionamiento operante y del modelado:
Un aspecto importante es el desarrollo de respuestas motoras de aproximación o manejo de estímulos generadores de ansiedad.
La inhibición recíproca subyace al hecho de que en presencia de una respuesta incompatible el estímulo ansiógeno no puede provocar ansiedad. Por otro lado, al asociarse el estímulo ansiógeno a la respuesta incompatible, facilita el condicionamiento de una respuesta contraria a la ansiedad, es decir, el desarrollo de un proceso de contracondicionamiento.
La hipótesis de Wolpe sobre la inhibición recíproca como proceso explicativo de la eficacia de la DS ha sido puesta a prueba en diversos estudios que han concluido que:
− La relajación (como respuesta incompatible) facilita pero no es un componente necesario.
− La jerarquización de las escenas no es necesario.
− La mayor duración y frecuencia de los ítems presentados es relevante.
− La DS grupal es eficaz y supone un ahorro en tiempo y dinero.
Aspectos del condicionamiento operante y del modelado:
Un aspecto importante es el desarrollo de respuestas motoras de aproximación o manejo de estímulos generadores de ansiedad.
Es determinante el papel del refuerzo
operante
por ir realizando las conductas motoras que antes evitaba.
Es importante también los aspectos de modelado
y reforzamiento social. El paciente puede observar a otras
personas actuando como modelos al llevar a cabo las conductas que él debe
emitir.
Aspectos cognitivos:
Se ha destacado la importancia:
- Del curso y calidad de la imaginación (en la DS en imaginación),
- De aspectos de condicionamiento
semántico,
- Las expectativas de mejora,
- La posible reestructuración de las
cogniciones de los pacientes,
- Los cambios en los niveles de
autoeficacia y el valor de la DS como estrategia de afrontamiento.
Emmelkamp
(1982) Propone un Modelo
Cognitivo de expectación para explicar la importacia de
los aspectos cognitivos en la DS
Hace hincapié en 2 variables:
- La autoobservación de
la mejoría por el propio sujeto.
- La creación en éste de expectativas de
que va a conseguir ganancias terapéuticas.
Es
la autoobservación
de la propia mejoría, no la exposición per se, el factor determinante de la
eficacia de la DS”. De
ahí la importancia de la graduación estimular para facilitar esta observación
de mejoría.
CONDICIONES DE APLICACIÓN
- El miedo y la ansiedad del sujeto no están justificados por creencias o ideas sobrevaloradas, fuertemente asentadas (si no se han de aplicar técnicas que modifiquen esta creencias antes de aplicar la DS).
- El miedo y la ansiedad es irracional, ya que el sujeto posee las habilidades requeridas para hacer frente a la situación o no existe objetivamente un peligro.
- El cliente presenta un número de fobias reducido: inferior a cuatro (Labrador, 1999) o no más de cuatro (Labrador, 2008); así como no presenta ansiedad difusa o generalizada. En trastornos como la agorafobia con o sin trastorno de pánico, así como en los trastornos obsesivos la DS no resulta efectiva.
PROCEDIMIENTO
1. Presentación de la técnica: en primer lugar se expone la lógica y el funcionamiento de la técnica. A continuación se explica las características de la ejecución en cada fase dando importancia al papel del cliente en ellas (practicar la relajación en casa, importancia de la creación de una jerarquía, papel esencial de la consecución de imágenes mentales vívidas y concretas, esquema de comunicación con el terapeuta durante la presentación de los ítems).
2. Entrenamiento en la respuesta incompatible con la ansiedad: la relajación progresiva es la respuesta incompatible más utilizada, pero también se han desarrollado otras técnicas de control de la activación, respuestas asertivas (Rimm y Masters, Goldfried y Davison, problemas de miedo a hablar en público o en problemas sociales), respuestas de activación sexual (problemas de inhibición de la excitación sexual por ansiedad condicionada), tranquilizantes (recomendables cuando el sujeto es incapaz de conseguir la relajación por sí mismo), hipnosis, inducción de ira, imaginación emotiva, etc.
Wolpe planteó además de la relajación progresiva, el comer y el placer sexual como respuestas incompatibles de la ansiedad generada por el estimulo temido.
3. La construcción de la jerarquía de ansiedad: los estímulos han de ser realistas, concretos, relevantes y aportados por el cliente. La jerarquía se cuantifica en una escala de USA (unidades subjetivas de ansiedad) de 0 a 100. Las jerarquías pueden ser espacio-temporales o convencionales, temáticas o idiosincrásicas y mixtas o combinadas. En las primeras se ordenan los estímulos por la distancia o la cercanía temporal a la situación temida. Las jerarquías temáticas se refieren a cuando todos los items están relacionados con un mismo tema. En las jerarquías mixtas se combinan criterios temáticos y espacio-temporales.
Para construir la jerarquía se pide al sujeto que ordene las
situaciones generadoras de ansiedad, empezando por
establecer el anclaje superior, inferior y el punto medio.
Después se le pide que indique situaciones de distintos
niveles, hasta disponer de unas diez situaciones de modo
que no haya escalones de más de 15 USA. El paciente,
como tarea casera, debe elaborar ítems de diversa cuantía. En la siguiente sesión, se vuelven a ordenar los elementos. Se seleccionan entre 10 y 15 ítems.
4. Evaluación y práctica en imaginación: antes de comenzar la aplicación de la técnica es necesario comprobar que el cliente es capaz de imaginar de forma vívida las escenas de la jerarquía. Esto se realizará pidiendo al sujeto que imagine algunas escenas preguntándole acerca de los detalles de las mismas. Si el sujeto muestra dificultades para imaginar sería necesario aplicar un entrenamiento específico en imaginación.
5. La D.S. propiamente dicha
Se trata de la presentación de los items en imaginación mientras el cliente ha puesto en marcha la respuesta incompatible (habitualmente la relajación profunda).
Se comienza pidiéndole que imagine la primera escena de la jerarquía, la que suscita menos ansiedad, si siente ansiedad debe comunicarlo al terapeuta mediante la señal acordada, se le pide que se detenga y que retorne a una escena relajante. Si no muestra ansiedad debe seguir imaginando la escena durante 5-10 segundos, y después en la segunda presentación, entre 10-15 segundos.
Se ha de continuar presentando el ítem hasta que dos veces consecutivas informe de 0 USA, tras lo cual se pasará al siguiente ítem (algunos autores indican que se puede progresar al siguiente ítem de la jerarquía cuando el ítem precedente haya quedado por debajo de 15 USA, sin necesidad de bajarlo a 0 USA).
Se procede de igual modo con la siguiente escena. Si, tras tres o cuatro presentaciones el sujeto sigue dando respuestas de ansiedad conviene pedirle que describa verbalmente el contenido de la escena que está imaginando; si el sujeto no ha hecho ninguna deformación, convendría hacer un ítem intermedio o reformular la jerarquía. Si no muestra ansiedad debe seguir imaginando la escena durante 10 segundos, se repite la escena dos veces, y se procede de igual modo con la siguiente escena.
Se recomienda que la sesión de DS termine con una escena que se haya imaginado con éxito y que en la sesión siguiente se comience por ella. Las sesiones suelen durar entre 30 y 40 minutos y generalmente se suelen trabajar cuatro escenas. Con el objetivo de fomentar la generalización se pueden diseñar tareas a realizar fuera de la sesión. El sujeto sólo puede exponerse a estímulos de nivel jerárquico inferior a los que se han desensibilizado. Sólo se deben indicar estas tareas cuando el sujeto haya llegado niveles medios o altos de la jerarquía.
Tomado de: Almendro y Díaz de Neira (2014). Psicoterapias. Madrid: CEDE.
4. Evaluación y práctica en imaginación: antes de comenzar la aplicación de la técnica es necesario comprobar que el cliente es capaz de imaginar de forma vívida las escenas de la jerarquía. Esto se realizará pidiendo al sujeto que imagine algunas escenas preguntándole acerca de los detalles de las mismas. Si el sujeto muestra dificultades para imaginar sería necesario aplicar un entrenamiento específico en imaginación.
5. La D.S. propiamente dicha
Se trata de la presentación de los items en imaginación mientras el cliente ha puesto en marcha la respuesta incompatible (habitualmente la relajación profunda).
Se comienza pidiéndole que imagine la primera escena de la jerarquía, la que suscita menos ansiedad, si siente ansiedad debe comunicarlo al terapeuta mediante la señal acordada, se le pide que se detenga y que retorne a una escena relajante. Si no muestra ansiedad debe seguir imaginando la escena durante 5-10 segundos, y después en la segunda presentación, entre 10-15 segundos.
Se ha de continuar presentando el ítem hasta que dos veces consecutivas informe de 0 USA, tras lo cual se pasará al siguiente ítem (algunos autores indican que se puede progresar al siguiente ítem de la jerarquía cuando el ítem precedente haya quedado por debajo de 15 USA, sin necesidad de bajarlo a 0 USA).
Se procede de igual modo con la siguiente escena. Si, tras tres o cuatro presentaciones el sujeto sigue dando respuestas de ansiedad conviene pedirle que describa verbalmente el contenido de la escena que está imaginando; si el sujeto no ha hecho ninguna deformación, convendría hacer un ítem intermedio o reformular la jerarquía. Si no muestra ansiedad debe seguir imaginando la escena durante 10 segundos, se repite la escena dos veces, y se procede de igual modo con la siguiente escena.
Se recomienda que la sesión de DS termine con una escena que se haya imaginado con éxito y que en la sesión siguiente se comience por ella. Las sesiones suelen durar entre 30 y 40 minutos y generalmente se suelen trabajar cuatro escenas. Con el objetivo de fomentar la generalización se pueden diseñar tareas a realizar fuera de la sesión. El sujeto sólo puede exponerse a estímulos de nivel jerárquico inferior a los que se han desensibilizado. Sólo se deben indicar estas tareas cuando el sujeto haya llegado niveles medios o altos de la jerarquía.
Tomado de: Almendro y Díaz de Neira (2014). Psicoterapias. Madrid: CEDE.
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